Traitement d’une allodynie mécanique statique de la branche cutanée palmaire du nerf médian à la suite d’une fracture du radius distal
PARENT Mélissa, ergothérapeute MSc erg., RSDC®[1]
Résumé
Une blessure traumatique, par exemple une fracture, peut être accompagnée de douleurs d’étiologies multiples. Parmi celles-ci, les douleurs névralgiques résultant d'une lésion axonale Aβ peuvent entraver l'efficacité des traitements. Cette étude de cas illustre l'implication de la méthode de rééducation sensitive chez une personne présentant une allodynie mécanique statique depuis plus de 4 mois. La condition de cette personne s'est progressivement améliorée jusqu’à disparition complète de l'allodynie dans les 64 jours suivant le début du traitement. Elle cherche aussi à démontrer une situation clinique où la méthode de rééducation sensitive de la douleur peut être un traitement prioritaire.
Keywords Distal radius fracture, complication, allodynia, hyperalgesia, method of somatosensory pain rehabilitation
INTRODUCTION
Après Les fractures du radius distal sont les fractures les plus fréquentes chez l’adulte (Candela et al., 2022). L'un des traitements consiste en la fixation d'une plaque palmaire. Bien que ce traitement soit généralement associé à un faible taux de complications, il reste possible d'en rencontrer. L'une des complications de ce traitement est la lésion d'un nerf, en particulier la branche palmaire du nerf médian (Lee et al., 2020). Par conséquent, une lésion axonale des neurofibres Aβ peut entraîner une allodynie mécanique statique, c'est-à-dire une hypoesthésie paradoxalement douloureuse au toucher (Spicher et al., 2020). De plus, l'incidence d'une instabilité de l'articulation radio-ulnaire distale en relation avec une atteinte du complexe fibro-cartilagineux triangulaire à la suite d'une fracture du radius distal est variable, mais demeure courante (Xiao et al., 2021 ; Tsai & Paksima, 2009). Dans de tels cas, le port d'une attelle de stabilisation du poignet est une option permettant de soulager le patient au quotidien (Asmus et al., 2022).
Lorsqu'un patient présente plusieurs complications dues à une même blessure, le thérapeute doit prendre en compte la complexité de la situation pour établir un plan de traitement adapté. Cela nécessite une évaluation approfondie des différentes problématiques liées à la blessure initiale, ainsi que la priorisation des interventions en fonction de la gravité de chaque problème et des besoins du patient. Le défi rencontré est alors de déterminer le plan de traitement optimal pour aborder ces multiples complications résultant de la même blessure.
Ce cas clinique vise à présenter l’utilisation de la méthode de rééducation sensitive de la douleur dans un contexte de symptomatologies multiples au poignet chez un patient présentant une allodynie mécanique statique de la branche palmaire du nerf médian à la suite d’une fracture du radius distal.
PATIENT ET METHODES :
Homme âgé de 39 ans, gaucher, ayant chuté d'une échelle d'une hauteur de 4 mètres le 11 septembre 2022. Selon les informations au dossier, monsieur a été diagnostiqué avec une fracture du radius distal gauche et a subi une intervention chirurgicale pour la fixation d'une plaque palmaire le 18 septembre 2022. Il a ensuite été immobilisé dans un plâtre pendant 4 semaines. Le 25 janvier 2023, soit 130 jours après l'intervention chirurgicale, monsieur a été référé en ergothérapie pour améliorer ses capacités fonctionnelles au quotidien. Il souffre toujours de douleurs à l’effort liées à une atteinte du TFCC et d’une allodynie de la région péri-cicatricielle.
Lors de l'entretien initial, le patient signale qu'il ne ressent aucune douleur au repos, mais qu'il éprouve une sensation de brûlure lorsqu'il frotte la cicatrice sur la face interne du poignet, ce qui limite sa capacité à porter son attelle de stabilisation du poignet. Il mentionne également ressentir une douleur du côté ulnaire du poignet dès qu'il soulève une charge. Étant gaucher, il affirme que ces douleurs limitent considérablement ses activités quotidiennes.
Après avoir administré le Questionnaire de Douleur St-Antoine (QDSA) et utilisé l'Échelle Visuelle Analogique (EVA), monsieur a obtenu un score total au QDSA variant de 6 à 35 pour les dernières 24 heures. Il a indiqué ressentir une douleur de 0/10 au repos, mais une douleur de 7/10 en touchant la cicatrice.
En se basant sur les informations recueillies et en utilisant l'Atlas des Territoires Cutanés (Spicher et al., 2017), une hypothèse d'allodynie mécanique statique de la branche palmaire du nerf médian (Stade II de lésions axonales Aβ) a été émise. Après avoir expliqué la procédure de l'allodynographie avec un monofilament de 15g, ainsi que la détermination de l'invariant douloureux à 3 cm sur l’EVA, le territoire allodynique a été cartographié lors de la 2e séance. La sévérité de l'allodynie a été évaluée à l'aide du 5e point. En réaction à une sensation douloureuse à 3 cm sur l'EVA avec le monofilament de 8,7g, correspondant à un arc-en-ciel de douleur indigo, la sévérité de l'allodynie a été qualifiée de "discrète". Le patient a été informé de la durée de traitement approximative de cette sévérité, qui est d'environ 2 mois.
Après une discussion avec le patient sur la priorisation des traitements, il est convenu de débuter par le traitement de l’allodynie, considérant qu’elle est la principale source de douleur et qu’elle limite le port de l’attelle. Ainsi, les recommandations suivantes sont fournies au patient :
Prescription de ne pas toucher, si possible, le territoire illustré sur une image qui est remise au patient.
La Contre-Stimulation Vibrotactile à Distance (CSVD), soit de stimuler le nerf cutané latéral de l’avant-bras 8x par jour durant 1 minute, ou moins longtemps, avec un tissu doux.
RESULTATS
La figure 1 illustre l'évolution de l'allodynie avec une stimulation de 15g jusqu'à ce qu'elle soit perçue comme non douloureuse au 64e jour. À ce stade, la stimulation progressive de l'hypoesthésie sous-jacente a été initiée. Le patient a alors obtenu un score au QDSA variant de 5 à 20. Cependant, il rapporte que les douleurs ne sont plus attribuables à l’allodynie du territoire cicatriciel, mais plutôt à l'atteinte du complexe fibro-cartilagineux triangulaire (douleur lors d'efforts du côté ulnaire du poignet).
Figure 1 : Allodynographies successives à 15 g de la branche cutanée palmaire du nerf médian G.
DISCUSSION
En moyenne, la vitesse de disparition de l’allodynie mécanique conséquemment à la mise en place de la contre stimulation vibrotactile à distance est de 1 mois par couleur de sévérité. Ainsi, pour une allodynie avec un arc-en-ciel de douleur indigo, le temps moyen de disparition de l’allodynie est de 60 jours (Spicher, 2017). Il est donc justifié d’affirmer que l’allodynie présentée dans ce cas clinique présente une progression dans la moyenne, telle qu’évaluée au moyen de 1045 allodynographies (Spicher, 2017). Il est essentiel de noter que pour atteindre cette progression, le patient doit être impliqué dans son traitement et suivre les recommandations de manière adéquate. Comme le mentionne Clément-Favre et al., l’évolution du traitement dépend non seulement de la sévérité de l’atteinte, mais également des facteurs personnels et environnementaux. Parmi ces derniers, on peut considérer l'adhérence du patient, son niveau d'éducation, son contexte socio-culturel, ainsi que les interventions d'autres thérapeutes (Clément-Favre et al., 2011).
Dans le cas à l’étude, l’élément principal limitant la progression était le port de l’attelle au poignet, qui touchait directement le territoire allodynique. Or, lorsque nous devons composer avec une allodynie, nous faisons parfois face à « des dilemmes imposants des choix thérapeutiques » (Spicher et al., 2010). C'est pourquoi, en concertation avec le patient, il a été décidé de reporter le port de l'attelle, bien que cette approche soit prioritaire dans le traitement d’une atteinte du complexe fibro-cartilagineux triangulaire pour soulager le patient (Asmus et al., 2022). Finalement, grâce à la mise en place de la méthode de rééducation sensitive, à la priorisation des traitements et à la collaboration active du patient, ce dernier a pu retrouver une satisfaction dans ses activités quotidiennes en l'espace de 118 jours.
CONCLUSION
Tel que démontré dans cette étude de cas, la méthode de rééducation sensitive de la douleur, lorsque mise en place efficacement et avec la participation du patient, contribue à la normalisation de la sensibilité vibrotactile. De plus, bien que la liste de diagnostics ne mentionne pas explicitement la présence d’une lésion des neurofibres Aβ, il est fréquent de constater que la plainte principale du patient soit liée à une telle atteinte. C’est pourquoi, après une blessure, il est important d’évaluer la possibilité d’une telle lésion. En fin de compte, le corps humain, avec toute sa complexité fascinante, nous rappelle que nous devrions être en constante réflexion quant à l’origine des maux.
Références
· Asmus, A., Salloum, M., Medeiros, W., OTR, CHT (retired), Millrose, M., Obladen, A., Goelz, L., Diehl, J., Eisenschenk, A., Ekkernkamp, A. & Kim, S. (2022). Increase of weight-bearing capacity of patients with lesions of the TFCC using a wrist brace. J Hand Ther, 35(4), 575–580. https://doi.org/10.1016/j.jht.2021.03.006
· Candela, V., Di Lucia, P., Carnevali, C., Milanese, A., Spagnoli, A., Villani, C. & Gumina, S. (2022). Epidemiology of distal radius fractures: a detailed survey on a large sample of patients in a suburban area. J Orthop Traumatol, 23(1), 43. https://doi.org/10.1186/s10195-022-00663-6
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· Lee, J. H., Lee, J. K., Park, J. S., Kim, D. H., Baek, J. H., Kim, Y. J., Yoon, K. T., Song, S. H., Gwak, H. G., Ha, C. & Han, S. H. (2020). Complications associated with volar locking plate fixation for distal radius fractures in 1955 cases: A multicentre retrospective study. Int Orthop, 44(10), 2057–2067. https://doi.org/10.1007/s00264-020-04673-z
· Spicher, C.J. (2017). Somatosensory Rehabilitation Centre's Statistics. Vitesse de disparition de 1045 allodynographies. e-News Somatosens Rehab, 14(1), 23 (one page).
· Spicher, C.J., Antiglio, D., Delaquaize, F., Crohas, A. & Vianin, M. (2010). L’allodynie mécanique : une contre-indication temporaire pour certains traitements physiques. Mains Libres, 5, 199-205.
· Spicher, C., Buchet, N., Quintal, I. & Sprumont, P. (2017). Atlas des territoires cutanés pour le diagnostic des douleurs neuropathiques (3e édition). Montpellier, Paris : Sauramps Médical.
· Spicher, C., Barquet, O., Quintal, I., Vittaz, M. & de Andrade Melo Knaut, S. (2020). Douleurs Neuropathiques : Evaluation clinique et Rééducation sensitive (4e édition). Montpellier, Paris : Sauramps Médical.
· Tsai, P. C. & Paksima, N. (2009). The distal radioulnar joint. Bulletin of the NYU hospital for joint diseases, 67(1), 90–96.
· Xiao, A. X., Graf, A. R., Dawes, A., Daley, C., Wagner, E. R. & Gottschalk, M. B. (2021). Management of Acute Distal Radioulnar Joint Instability Following a Distal Radius Fracture: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Hand Surg Glob Online, 3(3), 133–138. https://doi.org/10.1016/j.jhsg.2021.02.005
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