Rééducation sensitive des douleurs neuropathiques suite à une entorse de cheville
VETTOVALLI Pauline, ergothérapeute DE, RSDC®[1]
abstract
Les entorses graves de cheville peuvent engendrer de multiples complications nécessitant une opération. Malgré une opération avec un pronostic favorable, des douleurs neuropathiques peuvent apparaître ou se majorer. Ce fait clinique met en avant l’intérêt de la méthode de rééducation sensitive de la douleur dans le cas d’une névralgie incessante avec une allodynie mécanique statique du nerf cutané sural latéral. Il montre la diminution du territoire allodynique suite à la mise en place de différents traitements, dont la prescription de ne pas toucher et la contre stimulation tactile à distance. Cette méthode permet d’apporter une solution dans un parcours de soins et de rééducation déjà important.
Keywords Somatosensory Pain Rehabilitation (SPR ), ankle sprain, neuropathic pain, allodynia, therapeutic relationship
INTRODUCTION
Les entorses de la cheville sont répandues dans la vie quotidienne. Elles représentent environ 20 % de tous les traumatismes sportifs. Dans la majorité des cas, c’est le ligament collatéral latéral de la cheville qui est atteint (Bauer, 2014). Pour les entorses graves, avec notamment la rupture du Ligament Talo-Fibulaire Antérieur (LTFA), cela peut engendrer une instabilité chronique de cheville, entraînant une répercussion notable sur les habitudes de vie des personnes touchées. Quand s’ajoute à cela des douleurs, une intervention chirurgicale peut être envisagée, par exemple une ligamentoplastie sous arthroscopie. A la suite de cette opération, il peut être observé un gain de stabilité, mais aucun sur les douleurs, sans compter pour certains cas une aggravation, avec l’apparition d’une zone hypersensible au toucher.
Cette zone hypersensible au toucher est un territoire allodynique. Une allodynie est une hypoesthésie paradoxalement douloureuse au toucher. Elle provient de lésions axonales des neurofibres Aβ responsables de douleurs neuropathiques. (Spicher et al., 2020).
Le but du fait clinique va être de montrer l’importance de prioriser la méthode de Rééducation Sensitive de la Douleur (RSD) dans le cas d’une névralgie incessante avec allodynie, pour une femme active, ayant de nombreux objectifs et prise en charge par une équipe pluridisciplinaire.
PATIENTE ET MÉTHODES
Madame M est une femme active de 33 ans qui a 3 enfants de 5, 8 et 10 ans et travaille de nuit dans une enseigne de fast-food. Elle est très sportive et pratique l’équitation.
Lors d’un cours d’équitation en juillet 2023, Madame M est victime d’une chute à cheval entrainant une entorse grave de la cheville droite avec une désinsertion complète du LTFA. Cette entorse a entrainé par la suite une instabilité de cheville et des douleurs intenses dans la majorité de ses occupations, notamment en position debout lors de la marche. En mai 2024, après une rééducation de plusieurs mois avec des kinésithérapeutes non concluante, une ligamentoplastie sous arthroscopie type Brostrom est réalisée, afin de diminuer l’impact fonctionnel. L’opération a permis un gain de mobilité mais aucune amélioration fonctionnelle du fait de la majoration des douleurs. En effet, Madame M se plaint de nouvelles douleurs au niveau de la face latérale de sa cheville droite au toucher. Madame est adressée en premier lieu dans un centre de la douleur afin d’apporter des solutions médicamenteuses (patch QTenza® et Neurontin®). Suite au peu d’efficacité de ces traitements, pour elle, elle est adressée en hôpital de jour en rééducation fonctionnelle, début avril 2025, dans une équipe pluridisciplinaire (kinésithérapeutes, ergothérapeutes et enseignant·es en activité physique adapté), avec les objectifs suivants : diminuer ses douleurs neuropathiques, augmenter son périmètre de marche et les activités en position debout prolongée, conduire en sécurité.
Lors de l’entretien initial, et au vu de l’anamnèse générale, nous nous dirigeons vers la méthode de RSD. L’anamnèse clinique se poursuit avec la réalisation du Questionnaire de la Douleur Saint-Antoine (QDSA). Ce questionnaire permet à Madame M de mettre des mots sur ses douleurs et d’obtenir un langage commun sur ses sensations pour la suite de nos séances. Cependant, au vu des éléments et des échanges avec Madame M, il semble qu’elle ait une Allodynie Mécanique Statique (AMS). De ce fait, nous interrompons la passation du QDSA. En effet, « cette tactique permet de mieux gérer le temps de la 1e séance, afin d’être en mesure de compléter le bilan et de remettre les exercices pluriquotidiens au patient. » (Spicher et al., 2020) Nous définissons ainsi l’invariant douloureux sur une Echelle Visuelle Analogique (EVA) pour réaliser l’allodynographie. En utilisant l’atlas des territoires cutanés, nous posons l’hypothèse que la branche cutanée lésée serait la branche du nerf cutané sural latéral droit - domaine fémoro-poplité (Spicher et al., 2026).
L’échelle visuelle analogique a permis de définir un invariant douloureux à 6,5 cm et l’allodynographie avec le monofilament de 15 g, signe objectif d’examen clinique, a cartographié le territoire allodynique (Fig. 1). Nous réalisons ensuite le 5e point afin de qualifier la sévérité de l’allodynie. Nous trouvons une allodynie conséquente avec le monofilament de 1,5 g (arc-en-ciel des douleurs vert). Ce 5e point est le pronostic de durée du traitement de l’allodynie, ici 4 mois pour la faire disparaître et un mois supplémentaire pour réapprendre à toucher (Spicher et al., 2020).
Figure 1 : Allodynographies successives du nerf cutané sural latéral effectuées du 08/04/2025 au 01.07.2025 sur la face latérale de la jambe droite. L’allodynographie circonscrit le territoire où l’application de 15,0 grammes est perçue douloureusement à 6,5 cm / EVA ; les flèches indiquent les axes et les directions le long desquels le monofilament de 15,0 grammes (#5.18) est appliqué ; le triangle indique le point à partir duquel les mesures ont été prises, afin d’être reportées sur le papier millimétré (Spicher et al., 2026).
Nous pouvons donc poser la condition neuropathique suivante :
Névralgie fémoro-poplitée incessante de la branche du nerf cutané sural latéral droit (stade IV de lésions axonales Aβ) avec allodynie mécanique.
Lors de la dernière partie de séance, nous échangeons avec Madame M sur les recommandations à mettre en place afin de démarrer le traitement de l’allodynie.
Tout d’abord, celle de ne pas toucher si possible. Nous discutons avec Madame M des manières de la mettre en place notamment avec un arceau de lit pour la nuit et des changements vestimentaires (chaussure, pantalon, chaussette…) évitant le territoire allodynique. Cependant, Madame verbalise ne savoir conduire qu’avec des chaussures fermées et trouvons ensemble un juste milieu, avec le port de baskets uniquement pour la conduite.
Une fiche récapitulative est ensuite donnée à Madame M pour la contre-stimulation tactile à distance (CSTD), à raison de 8x/jour pendant 1 minute ou moins longtemps. Cette stimulation doit être confortable. La zone ‘supérieure’ de travail trouvée se situe au niveau segmentaire sur la branche perforante antérieure du 12e nerf thoracique. (Niveau supérieur de la racine de la branche lésée) (Spicher et al., 2026) Afin d’assurer le suivi et de sensibiliser sur la RSD, cette fiche est donnée, en complément des transmissions, à l’équipe pluridisciplinaire accompagnant Mme M.
Lors de la deuxième séance, la passation du QDSA se termine avec un score variable de 28 à 55 pts selon les jours et les crises névralgiques. Ces crises sont présentes 5 à 7 fois par jour et peuvent durer entre 20 et 30 minutes. La cartographie de l’arc-en-ciel des douleurs est réalisée par la suite avec le monofilament de 1,5g (#4.17).
Pour les autres séances, toutes les deux semaines, nous alternons entre une allodynographie et l’arc-en-ciel des douleurs pour mettre en évidence l’évolution de l’AMS. Le QDSA est réalisé à différentes reprises lors du suivi pour quantifier l’évolution des sensations douloureuses sensorielles et affectives-émotionnelles.
RESULTAT
De par le contexte institutionnel, l’évaluation du traitement de ce fait clinique s’est arrêtée en juillet 2025. A ce stade de rééducation, Madame M montrait des résultats importants avec notamment les passages successifs de l’arc-en-ciel des douleurs vert à bleu, puis fin juin d’un arc-en-ciel des douleurs bleu (3.6 g) à indigo (8,7 g), permettant de passer d’une sévérité d’allodynie conséquente à discrète. Cette évolution favorable se retrouve aussi sur l’allodynographie avec une diminution de la superficie du territoire allodynique (Fig. 1). Madame M verbalise un mieux-être qui se retrouve dans une petite diminution du score du QDSA, qui oscillait de la manière suivante :
t0 : 28 à 55 pts t70 : entre 22 et 48
DISCUSSION
Pour une entorse de la cheville, dont la conséquence principale est une instabilité chronique, le traitement proposé en premier lieu est la rééducation fonctionnelle afin d’améliorer le contrôle neuro-musculaire de la cheville par un travail proprioceptif (Bauer, 2014).
Cependant, lors de l’échec de celui-ci, et plusieurs mois après des solutions proposées non concluantes, Madame M est reçue en prise en soin avec des douleurs intenses et une confiance diminuée envers les professionnels de santé. L’un des premiers axes de travail, va être de réinstaurer cette relation de confiance. En effet, « lorsque les gens sont écoutés attentivement, ils ont tendance à s’écouter eux-mêmes avec plus d’attention et à exprimer clairement ce qu’ils ressentent et ce qu’ils pensent. » (Rogers & Farson, 2024). Cela va faciliter ainsi la réalisation du traitement, « l’équipe thérapeutique qui va s’occuper de son problème est constituée de deux membres : le thérapeute et elle-même. » (Cherbuliez, 2013)
Les résultats obtenus sur quelques mois concordent au temps moyen de disparition de l’allodynie (50 jours pour passer d’un arc-en-ciel vert à un arc-en-ciel bleu ; 34 jours pour un arc-en-ciel bleu à un arc-en-ciel indigo) (Spicher et al., 2020) et permettent à Madame M d’apercevoir une première solution concrète pour faire diminuer ses douleurs neuropathiques.
Dans ce fait clinique, la collaboration interprofessionnelle a permis la bonne réalisation du traitement de RSD. Cette collaboration passe par un ensemble de relations et d’interactions entre professionnel·les par le partage de connaissances et d’expériences, afin de les mettre au service des patient·es (D’Amour et al., 1999). Un sens commun est donné en rééducation, avec une priorisation des objectifs de rééducation et un respect de la recommandation de ne pas toucher lors de séances en passif ou actif aidé. Cela a permis in fine à Madame M de retrouver une confiance en l’équipe soignante.
« Il ne s’agit jamais de seulement donner des soins, mais de prendre soin. » - (Le Breton, 2018)
CONCLUSION
Ce fait clinique permet de mettre en évidence qu’il est important, en tant que thérapeute, de continuer à raisonner et essayer de nouvelles méthodes de rééducation quand nos méthodes traditionnelles ne procurent pas les résultats escomptés. Dans ce cas, la méthode de RSD a montré son efficacité, mais a également permis à une femme de diminuer ses douleurs intenses impactant drastiquement ses habitudes de vie et de se sentir écoutée, comprise.
Références
Bauer, T. (2014). Les entorses de la cheville et leurs séquelles. Revue du rhumatisme monographies, 81, 162-167. https://doi.org/10.1016/j.monrhu.2014.04.014
Cherbuliez, T. (2013). Le thérapeute et le patient. Digne-les-Bains : Baroch éditions.
D'Amour, D., Sicotte C. & Lévy R. (1999). L'action collective au sein d'équipes interprofessionnelles dans les services de santé. Sciences sociales et santé, 17(3), 67-94. https://doi.org/10.3406/sosan.1999.1468
Le Breton, D. (2018). Pour une médecine de la personne. e-news Somatosens Rehab, 15(1), 2-4. https://www.somatosenspainrehab.com/articles/pour-une-mdecine-de-la-personne
Rogers, C.-R. & Farson, R.-E. Traduction : Delpas, C. (2024). L’écoute active. Approche Centrée sur la Personne. Pratique et recherche, 34(1), 5-24. https://doi.org/10.3917/acp.034.0005
Spicher, C., Barquet, O., Quintal, I., Vittaz, M. & de Andrade Melo Knaut, S. (2020). Douleurs neuropathiques : Evaluation clinique et Rééducation sensitive (4e édition). Montpellier, Paris : Sauramps Médical.
Spicher, C., Quintal, I. & Sprumont, P. (2026). Atlas des territoires de provenance cutanés (4e édition). Montpellier, Paris : Sauramps Médical.
[1] CHU Nîmes, Hôpital Universitaire Carémeau ;Plateau Technique de Rééducation Neuro-Orthopédique HdJ; 4, Place du Professeur Robert Debré; F-30029 NÎMES CEDEX 9
Courriel : Pauline.VETTOVALLI@chu-nimes.fr
